Når dine smerter ikke kan forklares – kan årsagen være nociplastiske smerter

Det var en ung mand på kun 28 år, som jeg tog imod i venteværelset den morgen. Hans krop så veltrænet ud, men det tog ham tid at komme op fra stolen. Med stive bevægelser kom han mig i møde. Han havde været udsat for en trafikulykke ca. et år tidligere. Hans kæreste, som var passager i bilen, havde brækket flere ribben og punkteret en lunge, hvorimod han selv var sluppet utroligt billigt – kun med lidt ømhed i lænden.

Men hvor hans kæreste var blevet helt frisk igen i løbet af få måneder, havde han oplevet den helt modsatte udvikling. Ømheden i lænden havde gradvist udviklet sig til kraftige smerter. En MR-scanning viste helt normale forhold. Fysioterapi og træning havde kun gjort smerterne værre, og smerterne havde bredt sig fra lænden til hele ryggen. Han sov dårligt, havde intet overskud, og hukommelsen var begyndt at drille.

Historien er ikke usædvanlig. Den unge mand havde brug for et svar på et vigtigt spørgsmål: Når der tilsyneladende ikke var noget galt med ryggen – hvad var det så, der gjorde ondt?

Invaliderende smerter uden forklaring

Har du haft ondt i lang tid, uden at nogen har kunnet forklare hvorfor? Har du fået taget røntgen, scanninger eller blodprøver, som alle har set normale ud – på trods af at du har intense smerter? Så er du langt fra alene, og der kan være en forklaring, som mange ikke kender til. Smerter kan nemlig ikke bare opstå pga. skader eller sygdom i kroppens væv. Smerter kan også skyldes forstyrrelser i selve smerte-nervesystemet. Denne type smerter har for nylig fået sin egen betegnelse. Læs med her, hvis du vil vide mere om nociplastiske smerter.

Tre slags smerter – og hvorfor det betyder noget

I moderne smertevidenskab arbejder man i dag med tre forskellige mekanismer, som kan ligge til grund for langvarige smerter. Det er vigtigt at kende forskel på de tre smertemekanismer, fordi de kan have betydning for, hvilken behandling der er relevant.

Nociceptive smerter – akut skade

Nociceptive smerter er en smertetype, vi alle kender. Det er nemlig den smertemekanisme, der er involveret, når vi oplever smerter pga. en akut skade eller inflammation. Kroppen er heldigvis god til at hele, og selv større skader vil ofte være helet inden for få måneder. Kronisk nociceptiv smerte kan fx ses ved vedvarende vævsskade eller inflammatorisk sygdom.

Det typiske mønster er, at smerten sidder det samme sted og ikke breder sig. Smerterne opfører sig også ret forudsigeligt. Det vil sige, at den samme belastning typisk giver det samme smerterespons hver gang. Der kan samtidig være fund på en scanning, et røntgenbillede eller i en blodprøve, som understøtter forklaringen på smerterne.

Neuropatiske smerter – nervesmerter

Neuropatiske smerter kaldes også populært nervesmerter og beskrives ofte som stikkende, sviende, jagende, brændende eller stødende. Men det alene gør ikke smerten neuropatisk. For at en smerte er neuropatisk, kræves det, at der er en skade eller en sygdom i nervevævet. Smerten skal desuden være lokaliseret i et område, der passer med den påvirkede nerve, og der skal være ændret følesans i det område, hvor det gør ondt. Neuropatiske smerter er ofte uforudsigelige, og de kan forværres i kortere eller længere perioder, uden at det hænger sammen med fysisk belastning.

Nociplastiske smerter – overfølsomt nervesystem

Nociplastiske smerter dækker over en tredje mekanisme, som man har kendt til i forskningen i mange år, men som først for nylig har fået et officielt navn. Her er der ikke tegn på vævs- eller nerveskade, som alene kan forklare smerterne. Årsagen skal i stedet findes i ændringer i den måde, smerte-nervesystemet bearbejder og regulerer smerte på. Kort sagt dækker beskrivelsen over smerter, som skyldes, at nervesystemet er blevet overfølsomt. Jeg vil senere fortælle om, hvordan jeg kan foretage en udredning af disse smerter.

Det overfølsomme nervesystem

Hvis du har nociplastiske smerter, har du måske oplevet at møde skepsis – både fra dine omgivelser og i sundhedsvæsenet – fordi alt “ser normalt ud”. Måske har du endda selv til tider tvivlet på, om dine smerter var virkelige. Det kan være enormt belastende at have ondt, uden at nogen kan sætte fingeren på hvorfor.

Men nociplastiske smerter er helt virkelige og anerkendte i smerteforskningen. Der kan være ændringer i den måde, nervesystemet bearbejder og regulerer smerte på, selv om de ikke kan ses på almindelige scanninger. Forskning peger på, at flere forskellige mekanismer i nervesystemet kan være involveret, og at de påvirker hinanden i et komplekst samspil.

Sensibilisering

Sensibilisering betyder, at nervecellerne i kroppen eller rygmarven er blevet mere følsomme. Normalt skal smerte-nervebanerne kun reagere, når vævet er udsat for skade eller er nær ved at blive det. Sensibiliserede nervebaner reagerer, selv om der ingen skade er. De kan reagere bare, fordi tøjet sidder for stramt, ved et kram eller en blid berøring, som burde have været behagelig.

Nervecellerne i rygmarvens relæstationer, som modtager signalerne fra kroppens smertenerver, kan også blive sensibiliserede. Det betyder, at de smertesignaler, der kommer fra kroppen, bliver forstærket, når de når til rygmarven. Man kan sammenligne det med en defekt lydforstærker, som forvrænger lyden fra en mikrofon, så den bliver skærende og ubehagelig.

Når smertebremsen dæmper mindre

Hjernen har et naturligt indbygget smertehæmmende system – populært kaldet smertebremsen – der kan dæmpe smertesignalerne fra rygmarven. Formålet er at stoppe de signaler, der ikke er alvorlige. Måske kender du til at opdage et blåt mærke uden at ane, hvordan du fik det. Sandsynligvis har hjernen dæmpet signalet, fordi du var optaget af noget vigtigere.

Forskning viser, at smertebremsen ofte fungerer dårligere hos mennesker med kroniske smerter. Hos mennesker med nociplastiske smerter kan en mindre effektiv smertebremse bidrage til det samlede billede.

Den overaktive smertespeeder

Ud over smertebremsen har hjernen også et smerteforstærkende system – smertespeederen – hvis formål er at gøre os opmærksomme på alvorlige skader. Måske har du oplevet, at en skade, der gjorde meget ondt, blev bedre alene af at blive undersøgt og få at vide, at der ikke var noget alvorligt galt. Her kan smertespeederen have været med til at forstærke smerten unødigt.

Forskning peger på, at smertespeederen kan være mere aktiv hos mennesker med langvarige smerter. Hos mennesker med nociplastiske smerter kan kombinationen af en mindre effektiv smertebremse og en overaktiv smertespeeder være en del af forklaringen på, at smertesystemet samlet set reagerer kraftigere.

Overaktivt hjerne-netværk

Hjernens filter-netværk fungerer som en slags alarmsystem, der afgør, hvilke signaler der er vigtige nok til at få opmærksomhed. Ved nociplastiske smerter ser dette netværk ud til at være overaktivt eller fejlkalibreret, så almindelige kropslige signaler eller sanseindtryk får status som “vigtige” eller “farlige”, selv om de normalt ikke ville udløse en reaktion. Det kan medføre en øget smerte- og sansefølsomhed.

Hjernen har desuden et hviletilstands-netværk, der er aktivt, når vi hviler, dagdrømmer eller tænker indad. Hviletilstanden er vigtig for vores evne til at restituere fra hverdagens krav og pres. Hos mennesker med kroniske smerter kan et filternetværk, der konstant slår alarm, påvirke hviletilstands-netværket, hvilket kan bidrage til den vedvarende, baggrundsagtige smertekarakter, som mange med nociplastiske smerter oplever.

Hvordan ved du, om dine smerter er nociplastiske?

Nociplastiske smerter er ikke i sig selv en diagnose, men en beskrivelse af en smertemekanisme. Den kan ligge til grund for flere smertetilstande, fx uspecifikke rygsmerter eller kroniske smerter andre steder i kroppen, og kan optræde alene eller sammen med nociceptive eller neuropatiske mekanismer.

Læs mere om udredning af kroniske smerter

Selv om det ikke er muligt at afgøre ud fra en blodprøve eller scanning alene, om dine smerter er nociplastiske, er det muligt ud fra dine symptomer og en fysisk smerteundersøgelse at vurdere det med rimelig stor sandsynlighed.

Manden med bilulykken – en typisk historie

Lad os vende tilbage til konsultationen med den unge mand med rygsmerterne, som havde brug for et svar på, hvad der forårsagede hans smerter. Hans historie er nemlig typisk for udviklingen af nociplastiske smerter.

Hans smerteforløb var det stik modsatte af kærestens. Hvor hendes smerter gradvist blev bedre, udviklede hans sig gradvist værre og bredte sig fra lænden til hele ryggen i løbet af ca. et år.

Smerterne var ikke det eneste symptom – han havde også fået svært ved at sove igennem, følte sig sjældent udhvilet, og hukommelsen svigtede ham oftere. Han var blevet meget ømskindet – et kram gjorde ondt – og han var blevet usædvanligt kulde- og lydfølsom.

Smerterne var uforudsigelige, men blev næsten altid værre, hvis han var presset eller stresset, eller hvis han knoklede for meget på. Problemet var, at han ofte først mærkede det timer eller en dag senere – og så kunne han til gengæld være lagt ned af smerter i flere dage.

En karakteristisk smerteudvikling

Nociplastiske smerter har ofte et karakteristisk forløb, som er genkendeligt. Man skal især være opmærksom på smerter, der efter en skade begynder at brede sig i stedet for at forsvinde. I nogle tilfælde kan smerterne også opstå helt ud af det blå. Nociplastiske smerter er typisk ikke velafgrænsede, men optræder diffust i et større område – fx hele ryggen eller i en hel legemsdel. Smerterne kan i nogle tilfælde brede sig til hele kroppen. Fibromyalgi er et klassisk eksempel på en tilstand, hvor nociplastiske smertemekanismer spiller en central rolle.

Læs mere om fibromyalgi – symptomer, diagnose og udredning

I de fleste tilfælde sker udviklingen langsomt over mange år. Derfor er det vigtigt at opdage nociplastiske smerter så tidligt som muligt, så man kan få relevant hjælp og behandling. I nogle enkelte tilfælde kan udviklingen dog ske akut inden for få måneder.

Karakteristiske ledsagesymptomer

Ud over det typiske smertemønster ses også en række andre klassiske symptomer, som falder i tre kategorier:

Hypersensitivitet viser sig som en øget smerte- og sansesensitivitet. Du kan fx opleve, at almindelig berøring, kulde eller tryk føles ubehageligt, og du kan være blevet mere følsom over for høje lyde, skarpt lys eller stærke lugte.

Ændret smertemodulation viser sig ved, at smerterne kan opføre sig uforudsigeligt. Nogle oplever fx, at smerterne først forværres timer eller dagen efter fysisk aktivitet. Stress og eller intense følelser kan også påvirke smerteniveauet.

Ledsagesymptomer til at nervesystem i kronisk alarmberedskab, viser sig ved påvirkning af søvn, energi og kognitive funktioner. Det kan vise sig som besvær med at falde i søvn eller mange opvågninger, en invaliderende træthed, der ikke forsvinder trods hvile, og problemer med hukommelse eller koncentration.

En fysisk smerteundersøgelse

Ud over symptomgennemgangen kan en fysisk smerteundersøgelse sandsynliggøre, om der er tale om nociplastiske smerter. Her testes, hvordan berøring, kulde, stik eller tryk opleves i det smertefulde område sammenlignet med et smertefrit område – eller på hele kroppen, hvis smerterne er diffuse. Ved nociplastiske smerter findes typisk ubehag eller smerter ved en eller flere af disse tests. Ubehaget kan fortsætte flere minutter efter testen, hvilket kaldes eftersensationer.

Har du brug for hjælp til at få det bedre med dine langvarige smerter?

Kroniske komplekse smerter er en diagnose, som bruges, når langvarige smerter medfører funktionstab eller belastningssymptomer. Behandlingen er også kompleks og tager blandt andet udgangspunkt i de bagvedliggende smertemekanismer, som har betydning for både håndtering og en eventuel medicinsk behandling. Derfor er en struktureret udredning et vigtigt grundlag for en behandlingsplan, der matcher den enkeltes behov.

Viden om og erkendelse af, at smertesystemet kan være blevet overfølsomt, uden at undersøgelser viser en skade, der kan forklare smerterne, er for mange patienter en vigtig og lettende oplysning. Forklaringen på, hvorfor nogle udvikler nociplastiske smerter, er kompleks – men at få afklaret, hvad der har gjort dig sårbar og udløst smerterne, kan også være forløsende.

Læs mere om den komplekse forklaringsmodel og dine 3P’er

Læs mere om behandling af kroniske komplekse smerter